Gestione dei pazienti Covid a domicilio: il ruolo dei medici, le terapie indicate

LECCE - La cura a domicilio, nodo drammatico nella prima ondata e non ancora ben risolto nelle successive, è un passaggio fondamentale tanto per il singolo, quanto per gli equilibri del sistema ospedaliero: insomma, se funziona l'assistenza a casa, le strutture sanitarie respirano e possono farsi carico dei casi più gravi. Ma se manca, ed è questa la lamentela più diffusa da parte dei cittadini, la presa in carico del paziente, che si sente abbandonato a se stesso, allora gli effetti a cascata possono complicare il funzionamento di tutto il complesso meccanismo sanitario. Il ruolo dei medici di base e delle Usca (Unità speciali di continuità assistenziale) è strategico ma anche pieno di luci ed ombre.

Intanto, la gestione dei pazienti domiciliari con Covid-19 è stata aggiornata da una circolare del ministero della Salute del 26 aprile, con il parere favorevole del Consiglio superiore di sanità, di cui si consiglia la lettura intergrale (a questo link) data l'importanza della questione che tra l'altro è molto dibattuta nella comunità scientifica: secondo alcuni l'approccio della cosiddetta "vigile attesa" - che qui viene ribadito - sarebbe oramai superato.

Nelle premessa della circolare si legge chiaramente che alcuni approcci terapeutici sperimentati in questo anno di pandemia non abbiano avuto significativo successo e che altri sono caratterizzati ancora da un ampio margine di incertezza. Una ammissione che, in sostanza, ribadisce indirettamente l'importanza del vaccino che, a oggi, è l'unico alleato sicuro per una protezione di massa dall'infezione. Quel che per gli esperti è comunque certo è che l'impiego di alcune terapie dipende dalla severità dei sintomi e che nelle fasi iniziali della malattia è raccomandabile solo una terapia sintomatica di supporto.

Visite domiciliari fortemente raccomandate

La circolare contiene la raccomandazione ai medici di base e ai pediatri di effettuare visite domiciliari per una diretta valutazione dell'assistito che, comunque, deve essere monitorato costantemente, anche attraverso la telemedicina: non va dimenticato che tra il 10 e il 15 percento dei casi lievi progredisce verso forme severe. I critieri per definire lieve la malattia sono febbre superiore a 37.5, malessere, tosse, congestione nasale, mal di gola, mal di testa, dolori muscolari, mancanza di gusto e/o olfatto.

La prima indicazione resta quella della "vigile attesa" cioè del monitoraggio dei parametri vitali e delle condizioni cliniche: fondamentale è l'uso frequente del pulsossimetro, che serve per misurare la presenza di ossigeno nel sangue e la frequenza cardiaca: quanto alla prima il valore soglia, al di sotto del quale deve scattare l'allarme, è di 92 (si tiene conto del grado di accuratezza dei dispositivi presenti in commercio, derogando in un certo senso al limite di 94 individuato dall'agenzia nazionale statunitense per la salute). 

I rischi dell'ipossiemia silente

Non vi è dubbio, infatti, che un passaggio dirimente del decorso clinico sia la seconda fase della malattia caratterizzata da "polmonite interstiziale, spesso bilaterale associata ad una sintomatologia respiratoria che nella fase precoce è generalmente limitata, ma che può, successivamente, sfociare verso una progressiva instabilità clinica con insufficienza respiratoria". Si sottolinea la pericolosità della cosiddetta ipossiemia silente che si verifica quando i valori di ossigenazione nel sangue sono più bassi del normale ma il paziente ancora non avverte particolari difficoltà respiratroria. 

Cortisone ed eparina solo in determinati casi

Per i trattamenti sintomatici nella prima fase si raccomanda il paracetamolo (tachipirina) oppure i farmaci antinfiammatori non steroidei, cioè non derivati dal cortisone. "L’uso dei corticosteroidi è raccomandato esclusivamente nei soggetti con malattia Covid 19 grave che necessitano di supplementazione di ossigeno. L’impiego di tali farmaci a domicilio può essere considerato solo in pazienti con fattori di rischio di progressione di malattia verso forme severe, in presenza di un peggioramento dei parametri pulsossimetrici che richieda l’ossigenoterapia ove non sia possibile nell’immediato il ricovero per sovraccarico delle strutture ospedaliere. L’utilizzo della terapia precoce con steroidi si è rivelata inutile se non dannosa in quanto in grado di inficiare lo sviluppo di un’adeguata risposta immunitaria". Per quanto riguarda l'eparina si precisa che l'uso è indicato solo nei soggetti immobilizzati. La circolare raccomanda anche di evitare gli antibiotici, se non in presenza di una infezione batterica dimostrata oppure del "fondato sospetto di una sovrapposizione batterica". Sull'idrossiclorochina, di cui tanto si è dibattuto, il giudizio è drastico: "L'efficacia non è stata confermata in nessuno degli studi clinici randomizzati fino ad ora condotti". 

Monoclonali: efficacia dipende anche dalle varianti

Come noto anche in Italia è finalmente iniziata la somministrazione degli anticorpi monoclonali, anche se non bisogna attribuire a questi preparati un valore universalmente risolutivo. Questo per due ragioni: la prima è che l'efficacia è dimostrata se il cocktail di monoclonali viene somministrato nella fase iniziale, cioè a "pazienti con Covid di recente insorgenza (al meglio entro 72 ore dalla diagnosi d’infezione e comunque sintomatici da non oltre 10 giorni) con infezione confermata e definiti ad alto rischio di sviluppare forme gravi"; la seconda sta nel fatto che "recenti evidenze indicano che come alcuni degli anticorpi monoclonali in uso o di prossimo utilizzo possano non essere efficaci contro determinate varianti virali come la sudafricana e brasiliana. Di questo verrà tenuto conto in sede di scelta terapeutica anche in relazione alla situazione epidemiologica locale". La somministrazione avviene per via endovenosa e comunque in ambiente protetto, mentre l'individuazione del paziente idoneo spetta ai medici di medicina generale e alle Usca.

Indicazioni terapeutiche per i bambini

La variante inglese ha certamente coinvolto un numero crescente, rispetto alla fasi precedenti dell'epidemia, di bambini e ragazzi (dai 0 ai 18 anni): "Nei bambini asintomatici - si spiega al proposito - non occorre somministrare alcun farmaco, mentre in quelli che accusano sintomi simil-influenzali è consigliabile, in caso di necessità (febbre superiroe 38,5°C, mal di gola, cefalea, dolori articolari), su indicazione del Pediatra/Medico curante, somministrare terapia sintomatica con Paracetamolo o Ibuprofene. Durante la malattia è opportuno che il paziente stia a riposo a letto e che assuma molti liquidi. È raro che debbano essere assunti antibiotici, mentre i cortisonici non vanno somministrati".